ניתוח עורקי התרדמה

ניתוח עורקי התרדמה

לפניכם מאמר מפורט אודות ניתוח עורקי התרדמה - קרוטיס 
רקע:



אספקת הדם למוח מגיעה מארבעה עורקים היוצאים ישירות או בעקיפין מאבי העורקים בבית החזה. שני עורקי התרדמה (קרוטיס) בקדמת הצוואר ושני עורקי החוליות הממוקמים בתוך חוליות הצוואר מאחור. 
מערכת עורקית זו של אספקת הדם בנויה כך שישנו גיבוי הדדי ובמידה ועורק אחד נסתם העורקים האחרים מזרימים דם לאותו אזור.






 









                                          

טרשת עורקים הינה מחלה דלקתית כרונית של העורקים. התהליך הדלקתי ניווני מתחיל בגיל צעיר, סביב גיל העשרה וככל שהשנים עוברות ומשך החשיפה לגורמי הסיכון מתמשך כך מתפתחים רבדים שומניים על דפנות העורקים. בהדרגה גורמים רבדים אלו להיצרות של העורקים ובהמשך לחסימה של זרימת הדם בהם. 


גורמי הסיכון לטרשת עורקים:


 Ø       עישון 

  Ø       יתר לחץ דם 

  Ø       סכרת 

  Ø       יתר שומני דם


אחד המקומות השכיחים להתפתחות תהליך זה הוא בהתפצלות של עורק התרדמה (קרוטיד) בצוואר. הסכנה מעבר לחסימת העורק היא שמן הרובד הטרשתי באזור זה ישתחררו חלקיקים (תסחיפים) של שומן או קרישי דם אל זרם הדם ויסתמו כלי דם תוך מוחיים. חסימה כזו יכולה להיות זמנית או קבועה והביטוי שלה תלוי בעורק שנפגע במוח. חסימה שכזו של אחד מעורקי המוח עלולה להתבטא באירוע מוחי, קרי, שיתוק חולף או קבוע של פלג גוף ו/או הפרעה בדיבור. תסחיף לעורק העין (הנחשבת לחלק מהמוח) עלול לגרום לעיוורון חולף בעין אחת.


מטרת הטיפול:

 

בין אם הוא  הטיפול שמרני (תרופות) ובין אם הוא פולשני (ניתוח) היא מניעה של אירוע מוחי בעתיד. עבודות מחקר גדולות בשנות השמונים והתשעים של המאה העשרים הוכיחו כי את הטיפול המתאים לכל חולה יש לקבוע בעיקר על פי מידת ההיצרות ועל פי הסימנים הקלינים הנלווים (היה או לא היה אירוע מוחי בעברו של החולה). בהיצרויות קלות מומלץ בד"כ מעקב וטיפול תרופתי בלבד שכן לא הוכח שלניתוח יש ייתרון בהורדת הסכיון לארוע מוחי עתידי. לעומת זאת, בהיצרויות קשות ו/או תסמינים נוירולוגיים יש מקום להתערבות כירורגית על מנת להוריד את הסיכוי לאירוע מוח בעתיד באופן משמעותי. 


דרכי טיפול:


הטיפול המקובל, הסטנדרטי והמוכח ביעילותו, כאמור הינו ניתוח כריתת פנים העורק (Carotid Endarterectomy). בניתוח זה מבצע המנתח ניקוי של פנים העורק על יד כריתת הרובד הטרשתי הגורם להיצרות העורק ומהווה מקור לתסחיפים לעורקי המוח.


בעשור האחרון נכנסה לשימוש שיטה חדשנית להקטנת הסיכון לאירוע מוחי על ידי צנתור העורק והתקנת תומכן (Stent) בנקודת ההיצרות – ראה מאמר צנתור עורק התרדמה Carotid artery stenting   

כיצד מבוצעת הפעולה ? 

בתחילת הניתוח מבוצע חתך אלכסוני בצוואר לצורך חשיפת העורק ושליטה בו. מבוצעת חסימה של הזרימה על מנת לאפשר פתיחת העורק וניקויו.  במקרים מסוימים החולה אינו יכולת לסבול את החסימה הזמנית הזו ויש צורך בביצוע מעקף עורקי זמני על מנת להבטיח זרימה מספקת של דם אל מוח. בהמשך כאמור, העורק נפתח ומנוקה מן הרובד הטרשתי שבתוכו, תהליך המכונה כריתת פנים העורק = Endarterectomy. סגירת העורק נעשית על ידי טלאי או ראשונית תוך מטרה לשמור על קוטר סופי גדול דיו המאפשר זרימת דם תקינה למוח. החתך בעור נתפר ונחבש. עם סיום הניתוח, ועוד בטרם היציאה מחדר הניתוח, המטופל מוער והמנתח מוודא תפקוד תקין של המוח. החולה צפוי לחזור לתפקוד מלא תוך מספר ימים.  

 

שימוש בהרדמה:

הניתוח מבוצע תחת הרדמה מלאה או אזורית, כאשר העדיפות היא להרדמה אזורית. משך הניתוח כשעה עד שעתיים.

מהם אחוזי ההצלחה של הניתוח, ובאילו סיכונים הוא כרוך?

ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח זה איננו חף מסיכונים ומסיבוכים. שיעור הסיבוכים נמוך מאד אך יחד עם זאת על המנתח לשקול אותם בטרם הניתוח ולהסבירם למטופל על מנת שיהיה מודע אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח. סיבוכי הניתוח כוללים סיבוכים מקומיים וסיבוכים כלליים. סיבוכים מקומיים, סיבוכים בשדה הניתוח בצוואר - דימום, זיהום ופגיעה עצבית מקומית (לרוב זמנית). סיבוכים כלליים - השכיח ביותר קשור לבעיות לבביות (המנתח יבצע הערכה לבבית טרום ניתוחית). הסיכון המשמעותי ביותר הינו התרחשות אירוע מוחי במהלך הניתוח או מיד לאחריו, אירוע זה יכול להיות קל וחולף או, לעיתים רחוקות מאד, קשה. הסיכון לאירוע מוחי כזה הוא כ 1-3% בהתאם למקרה וחשוב לציין כי סיכון זה נמוך באופן ניכר מהסיכון לאירוע מוחי אם הניתוח לא יבוצע לתיקון היצרות משמעותית. הסיכון לתמותה עקב הניתוח הוא פחות מאחוז אחד.
ברוב המכריע של המקרים, מעל 90% העורק המנותח נותר פתוח לשנים רבות. הצרות חוזרת מתרחש בפחות מעשרה אחוזים לאורך שנים לאחר הפעולה.  



הכנות לפני הניתוח והאשפוז בביה"ח:

ההחלטה על הניתוח תעשה לאחר בדיקות הדמיה של עורק התרדמה. בדיקת אולטרסאונד דופלקס של כלי הדם הצווארים היא השכיחה ביותר ומאבחנת בדיוק ניכר את דרגת ההיצרות ומיקומה. בד"כ יבקש המנתח גם בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד (CTA) של אזור הצוואר.


לאחר שהוחלט על ניתוח ישלים המטופל בדיקות דם (ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד ותפקודי קרישה), א.ק.ג. וצילום חזה. במידה והמטופל נוטל תרופות באופן קבוע ינחה אותו המנתח כיצד להמשיך אולם כעיקרון יש להמשיך לקחת את התרופות הקבועות כסדרן. אם המטופל נוטל תכשירים נוגדי טסיות (כולל אספירין, פלויקס) או נוגדי קרישה (כגון קומדין), יש להיוועץ במנתח שכן לעיתים יש צורך בהפסקתן ונטילת תחליפים.

המטופל ייבדק על ידי הרופא המרדים טרם הניתוח על מנת לוודא הכנה מיטבית.


תקופת החלמה:

עם סיום הניתוח ובדיקת ערות מלאה יועבר המטופל למחלקת התאוששות שם ישהה כ-4 שעות להשגחה. בהמשך יועבר למחלקת האשפוז. למחרת הניתוח בדרך כלל המטופל כבר נייד במחלקה ומתחיל לאכול ולשתות. שחרור מבית החולים צפוי תוך יומיים שלושה לאחר הניתוח.


לאחר השחרור מבית החולים יחזור המטופל בהדרגה לפעילות יומיומית רגילה. כל תסמין חריג כגון חום מעל 38 מעלות, כאב חריג, הפרשה מהפצע וכדומה, יש לצור קשר ישירות עם המנתח ו/או לפנות לחדר מיון